Competencia Cultural

Hace unos días, y dado que para renovar la licencia médica en este estado es requisito completar 8 horas de algún tipo de curso de capacitación en “cultural competence” (competencia cultural), asistí a una charla de este tipo. Debo admitir que en un principio, me encontraba realmente desmotivado, y que simplemente acudía a tal evento para completar la lista de requerimientos previos a la renovación del mentado documento.

Vale resaltar que, pese a los deseos de muchos agoreros antiimperialistas, los gringos hacen harto esfuerzo en procurar que el estándar del nivel de atención médica, sea cada vez de mejor calidad, y no solo cantidad. Por eso procuran enfocarse, tratar y mejorar muchos aspectos, aparentemente secundarios o irrelevantes, que en la realidad, influyen enormemente en la salud de quienes viven en este país, así como en el sistema de salud del mismo. Y siendo que gringolandia es una tierra en la cual se agolpan todas las culturas del planeta tierra, a diferencia de nuestra homogénea sociedad ecuatoriana, es importante que los profesionales de la salud estén al tanto, y si es posible, empapados, de conocimientos sobre diversos aspectos culturales que tienen incidencia en la salud de sus pacientes, o de cómo estos perciben al sistema de salud y sus posturas ante el dolor, la enfermedad, la muerte.

Siendo así, la charla se enfocó en muchos tópicos. Los mas “trillados” por decirlo de alguna manera, fueron aquellos en los que se trata de inculcar en el profesional de la salud la idea de lo “políticamente correcto” desde la perspectiva del paciente, y no desde la óptica del galeno. Entender que individuos de distintas culturas, etnias, razas, religiones, responden y actúan de diferentes maneras ante la enfermedad, el dolor, la muerte, los conceptos de salud preventiva, curativa y paliativa; así mismo se trata de entender la visión que tienen, (en la medida de lo posible) sobre el médico, enfermeras, y demás personal de salud y sus actitudes y comportamientos.

En otras palabras, la idea detrás de que los médicos sean “culturalmente competentes” es que éstos, se pongan en los zapatos de sus pacientes, para de esta manera, poder entenderlos mejor, y al mismo tiempo, poder proveer atención médica integral de mejor calidad. Y créanme, la motivación de todo esto, no es solamente humanitaria, o por el gusto de hacer una mejor medicina, sino por el impacto económico que representa cada vez que un paciente no entiende las indicaciones médicas, la acumulación de complicaciones que se emanan de la falta de entendimiento en los instrucciones médicas y por falta de conocimientos de salud, que para muchos son básicos y elementales, pero que para una gran masa de gente, son conceptos muy complejos y sofisticados.

Por falta de comprensión, muchos pacientes terminan infestando las salas de emergencia o siendo admitidos. Situaciones que representan costos multimillonarios. Situaciones que pueden ser prevenidas a través de una mejor y mas fluida comunicación entre el médico y su paciente.

Un tópico que realmente me llamó la atención, sobre todo por las implicaciones que éste tiene en mi forma de entender a la gente que me rodea y a mis propios pacientes, es aquel que, sustentado en datos estadísticos basados en estudios serios, y confirmado por mi propia empírica experiencia, asevera que aproximadamente 80% de la población, tiene un nivel de comprensión, ilustración y alfabetización en asuntos de salud y conceptos médicos básicos (“literacy level”) equivalente a un tercer grado de escuela elemental, y que en cuestiones generales, distintas a temas de salud, el nivel de ilustración no sobrepasa del quinto grado de escuela elemental.

Muchas cosas se pueden inferir de estos estudios, las cuales haré referencia mas luego; pero primero que todo, es importante resaltar la idea de que, si esto sucede en una nación de primer mundo, en donde se supone que el analfabetismo es cosa casi superada, en donde se proclama a los cuatro vientos la tesis de que “no child should be left behind” en educación ¿qué se puede esperar de, y encontrar en un pequeño país como el Ecuador?

Los estudios revelaron que una gran mayoría de habitantes de EEUU son prácticamente una sarta de analfabetos funcionales.

Pequeñas muestras de videos grabados in vivo, por ejemplo, demostraron como, a pesar de que la medicina prescrita tenía claramente especificada la forma en que debía ser consumida la medicación, los pacientes no eran capaces de entender. Fingían que entendían por temor al bochorno de verse descubiertos ignorantes.

Esos mismos estudios y sus respectivos videos, revelaban que incluso ilustraciones visuales por demás simple, concebidas para que un niño de tercer grado entienda, muchas veces resultaban confusas. En otros casos, por ejemplo, se presentaba a una paciente, quien luego de haber sido evaluada por sus médicos, y dada la complejidad de su caso, había sido sometida a una histerectomía (extracción del útero). La paciente había firmado con anticipación los documentos respectivos, en los cuales ella daba consentimiento a los médicos para proceder con la cirugía, y en dichos documentos, firmados por la paciente, ella aseguraba haber entendido de qué se trataba la operación, los riesgos, beneficios y alternativas. Para sorpresa de esta mujer, cuando acudió a la visita médica, después de varios días de post operatorio, una enfermera, en el consultorio, le espetó que se veía muy bien para alguien que había sido sometida a un histerectomía. Ese día ella se enteró de qué era una histerectomía, cuando confundida, preguntó a la misma enfermera, de qué estaba hablando y qué era eso de la histerectomía. La paciente nunca supo que su útero le había sido extraído, sino hasta ese día, luego de la operación. Y como ese caso, se dan miles cada año en los EEUU. La gente firma o endosa documentos, sin saber que es lo que suscribe o consiente.

Al final, el gran mensaje para los médicos es que asumir que nuestros pacientes entienden nuestras palabras es algo desproporcionado. Lo que para nosotros, los médicos, es una idea básica, simple, elemental, resulta aún harto compleja y sofisticada para esa gran mayoría de pacientes. Mi personal conclusión es que, dado el nivel de ilustración y las características de nuestros pacientes, al menos de la mayoría de ellos, la mejor política es la de hablarles de la manera mas simplona, coloquial, que se pueda. Si es posible, asumir que su capacidad mental es limitada, y por lo tanto, se debe instruirlos de similar manera a como se instruye a aquellas personas con incapacidades de cualquier índole, sobre todo mentales. En inglés, se puede decir que la mejor política es “profiling and patronizing”, es decir, tratarlos con condescendencia, partiendo del escueto perfil que nos podamos hacer de cada uno de ellos, o sea, partiendo de la idea estereotipada que uno pueda generarse del paciente, por la facha, por el habla, por los gestos, por el refinamiento de su lenguaje, etc. Es decir, y si entendí bien a Flores, aplicamos una acción afirmativa, basados en esas desigualdades y diferencias que los convierten en menos favorecidos.

Puede que suene duro, pero la realidad es que nuestros pacientes no poseen el bagaje que uno ostenta, y no se puede asumir que tienen el mismo nivel de comprensión que uno. Ojo, como siempre he sostenido, no se debe confundir ignorancia y carencia de marcos de referencia mas sofisticados, con falta de inteligencia. Yo siempre comparo a la inteligencia con la capacidad que tiene una computadora. Sin embargo, una computadora puede convertirse en algo muy útil, cuando cae en manos de alguien que sabe explotar sus capacidades, o puede ser simplemente otra pieza del mobiliario, que solo sirve para acumular polvo.

Partiendo de estas ideas, hay que ser bien claros, y afirmar que no todos pueden entrar en un debate “serio y robusto” como lo pregonan y promueven sendos bienpensantes bien intencionados, que sin embargo, se abstraen de la realidad. No todos los individuos tienen la educación y las herramientas necesarias que garanticen, tanto a ellos, como a la sociedad, de que pueden asumir ciertos roles, o de que puedan tomar ciertas decisiones. Basados en la realidad, no todas las personas han desarrollado las capacidades, o las han explotado, para entender conceptos complejos, ideas, y otras entelequias. Querer, aspirar y asumir que todos pueden tomar decisiones acertadas es pecar de infantil e ingenuo. Querer abolir esas diferencias, aunque iluso también, es mas sensato que seguir implementando conceptos confusos y distantes, o integrando políticas y leyes por demás complejas y sofisticadas.

Si, es muy cierto que todos tienen el “derecho formal” a decidir sobre lo que se les ponga sobre la mesa. Pero no por eso, se puede garantizar, que todos serán capaces de discriminar entre un plato lleno de excremento y un delicioso y suculento aperitivo.

Talvez sea cierto, y realmente se necesite de “acciones afirmativas”, en donde alguien, gracias a la mejor educación que tiene, ayude, guíe, influya en las decisiones que otros “menos afortunados” puedan o deban tomar, pero de manera horizontal y no vertical, ni únicamente a través de un artifico convertido en un tercero que rige la vida de los demás, el estado.

Cuando voy por un almacén y el dependiente, (o la dependienta) actúa con displicencia, de forma intuitiva se me cruza por la cabeza la idea de que, si esta persona tuviese una mejor educación o preparación, posiblemente no estaría ahí. Yo se que eso no es absolutamente cierto, pues existen personas mas inteligentes que uno, mas educadas que uno, pero que por caprichos de la vida, son, en este momento, “menos afortunadas” que uno. By the way, el simple hecho de hablar de fortuna o infortunio, denota de quien se expresa así, que su pensamiento sigue atado a lo mágico, algo muy primitivo. La fortuna o la suerte no existen, simplemente existe una secuencia o sucesión de eventos aleatorios que dan un resultado, o generan el inicio de otra serie de eventos. Estoy conciente en que juzgar a priori que un o una dependiente, o, una persona en un empleo que demanda poca capacitación, esté en ese sitio, solamente por la carencia de esas herramientas que facilitan a otros a ser “mas aventajados” es errado. También se, que solo se puede hablar de manera muy general en este respecto, pues así como existen personas “menos aventajadas” a pesar de contar con un bagaje académico, intelectual, profesional, cultural muy rico, también existe una sarta de pelmazos ignorantes, que a pesar de ello, se encuentran “mas aventajados” que la mayoría, como por ejemplo, muchos de nuestros “corazones ardientes y mentes lúcidas” de esta gran revolución ciudadana. Yo se que esto constituye un prejuicio basado en estereotipos y percepciones superficiales, pero la regla general se aplica y sirve de mucho para explicar porque seguimos sumidos en el subdesarrollo.

Cuando miro a la realidad de nuestro país, no me cabe la menor duda de que el Ecuador no es la excepción a este fenómeno, donde una mayoritaria población carece de los elementos esenciales para poder discriminar y decidir de manera beneficiosa tanto para ellos, como para la sociedad, lo que se les pone en frente tendido sobre una mesa. La única salvedad, es que los gringos, incluso esa gran masa de analfabetos funcionales, se desenvuelven en un medio tal, que les permite tener solventadas de mejor manera, las necesidades básicas.

Por eso creo que, cuando se trata de enfocarse en la solución a los problemas de nuestro país, aquellos que hemos sido “mas afortunados”, que coincidencialmente resultamos la minoría de la población, debemos procurar que otros, esos “menos afortunados”, (la mayoría) consigan obtener esa “fortuna” que les ha sido negada por un millar de razones, muchas de las cuales obedecen a acciones inhumanas de terceros, que desafortunadamente se han encaramado en el poder, y han medrado del resto, creando un círculo vicioso, de cada vez mas fuerte y mas intensa descomposición social, que a su vez, postra aún mas, a la gran mayoría en esos niveles de ignorancia.

Una forma de hacerlo, es procurando que aquellos “mas afortunados” sean “culturalmente competentes”. En otras palabras, que entendamos que el pueblo, antes de adentrarse en discusiones bizantinas o en “debates robustos y serios”, debe alcanzar ese nivel de “fortuna”, mediante acciones reales provenientes de los “mas afortunados”. Esas acciones se centran en las cosas mas básicas: la educación y la satisfacción de las necesidades básicas. Aquella educación que arranca a la gente de ese estadito de postración y descomposición moral. Aquella educación que inculca principios y valores sólidos, mismos que se oponen a la laxitud moral, al permisivismo, a la ley del mínimo esfuerzo, a la viveza criolla. Una educación que involucre acciones de todos quienes conforman nuestra sociedad. Esa educación que interioriza en la mente las personas, la idea de que nadie está por encima de la ley, que crea una conciencia colectiva al respecto, que permite que el individuo se sienta amparado y seguro, porque la impuninad, el cinismo, el descaro, la desfachatez sean justamente sancionadas, repudiadas y combatidas.

Un pueblo que carece de esa educación, mal puede pronunciarse en cualquier aspecto que no ataña a sus necesidades vitales básicas. Un individuo que no tiene sus necesidades básicas resueltas, (vivienda, comida, salud, estabilidad laboral, garantías constitucionales par tales efectos) en poco o nada podrá dedicar sus esfuerzos, o dirigir su atención, en, o a asuntos que se encuentran por encima de esa constante lucha por satisfacer esas necesidades Maslow dixit; o simplemente, esa persona no dará prioridad otras tantas cosas que no sean la subsanación de dichas necesidades básicas. Por lo tanto, asumir y esperar que un pueblo hambriento, harapiento, enfermo, desempleado, viviendo de manera infrahumana, sin seguridad, sin garantías, sin educación pueda hacer uso de sus derechos y libertad, (o al menos los entienda) por mas que los tenga, de una manera apropiada, es pecar de profundamente imbécil. ¿Cómo puede un padre de familia pobre, desempleado, viviendo en covachas, tugurios o arrabales, preocuparse en leer y entender a Ferrajoli, o a un borracho como Bukowski, si ni siquiera sabe qué va a comer el día de mañana, o qué va a poner sobre la mesa, para que su familia se alimente? Peor aún, ¿cómo puede ese sujeto, entender sobre libertad, si es en esencia, en el mejor de los casos, un analfabeto funcional? ¿Cómo puede autodeterminarse, si no acaba de salir del nivel mas bajo de esa pirámide de Maslow, que implica el estadio de supervivencia? ¿Cómo ese mismo padre de familia podría ponerse a analizar su voto, si de todas maneras éste –el voto- es obligatorio y la necesidad lo impulsa a optar por quien le ofrezca el oro y el moro, pues al fin y al cabo, peor no puede estar, y nada se pierde con depositar la confianza en alguien que de pronto si me trae el maná bajado del cielo? ¿Cómo puede ese padre de familia hacer uso de su libertad o peor aún, entenderla, y luego tomar decisiones acertadas, si el hambre es su prioridad, y la ignorancia su herramienta? ¿Cómo puede esa persona asirse de peces, si lo que le enseñan y a lo que lo acostumbran, es a estirar la mano y esperar del estado los peces, que vienen en forma de dádivas, en lugar de que se procure que ese sujeto tenga los conocimientos necesarios (las herramientas) para pescar por si mismo? ¿Cómo se puede creer que mediocrizando a las masas, y acostumbrándolas al paternalismo y a ser menesterosas, se puede avanzar en materia de derechos, si lo que, mas bien se logra, es convertirlas en esclavos dependientes de un omnipresente y omnipotente estado, conducido por una caterva de populistas y demagogos, afectos de la misma mediocridad, laxitud moral, permisivismo y descomposición moral?

¿Cómo se puede apoyar a un gobierno corrupto, demagogo y populista, que no da prioridad a estos asuntos, y que derrocha el tiempo y el dinero en zopencadas, burocracia, corrupción, clientelismo, atosigante propaganda y perenne proselitismo?

¿Cómo no atosigar a esas valiosas mentes lúcidas y corazones ardientes que están detrás, o que colaboran de una u otra forma con esta infame y nefasta revolución ciudadana, a que, mas bien, canalicen sus esfuerzos en la obtención de aquellas acciones básicas elementales –léase educación- que promueven una verdadera y digna igualdad, basada en permitir que todos tengan acceso a esa “fortuna” que hoy por hoy solo la poseemos unos pocos, sin imposiciones de por medio? Por si acaso, no me refiero a una fortuna monetaria, sino a algo mas amplio.